脉搏血氧饱和度在评估氧合方面优于动脉血气的十大原因

案例介绍

有一次，我被要求将一名特发性肺纤维化患者送入重症监护室，原因是严重的低氧血症。在检查中，我惊讶地发现一位患者非常舒适，BiPAP 饱和 100%，FiO2 为 100%。

原来，患者之前在四升鼻导管（她的家庭氧气处方）上的氧饱和度为 90%。进行了动脉血分析，显示 PaO2 为 54 mmHg。医学团队对这种低PaO2感到震惊，因此他们在监测连续ABG的同时滴定了她的氧气。他们无法使用鼻导管大幅增加她的 PaO2，因此最终她被置于 BiPAP 上。

我的建议是停止获得动脉血气，并根据脉搏血氧饱和度滴定氧气。她被撤到四升，不需要转入重症监护室。

这个案例可能看起来很傻，但它突出了一些常见问题。对于脉搏血氧饱和度波形充足的患者，监测氧合的最佳方法是什么？如果动脉血气和脉搏血氧饱和度似乎不一致怎么办？

脉搏血氧饱和度通常是监测氧合的最佳方法的十个原因。

对于脉搏血氧饱和度波形良好的患者，脉搏血氧饱和度与动脉血气图监测相比具有许多优势：

#1.脉搏血氧饱和度法可以更好地测量向组织输送氧的方法。

PaO2 是动脉血中的氧分压，是确定肺部工作情况的最佳方法。然而，氧饱和度是向组织输送全身氧的更好方法 （DO2）：

#2.动脉血气（ABG）是一种侵入性、痛苦且昂贵的操作。

动脉血气对手腕和钱包来说是痛苦的。绘制和分析 ABG 的总成本接近 200 美元 。相比之下，脉搏血氧饱和度是无创且无痛的 。

#3.一个 ABG 产生另一个 ABG......

如果您使用 ABG 作为治疗监测工具，那么一个 ABG 很少足够。第一次 ABG 通常会显示一些异常，导致呼吸机的轻微变化并重复 ABG。但是第二个 ABG 不太正确，所以你再调整一下呼吸机，再换一个 ABG。在不知不觉中，您已经重复了一连串的 ABG 和轻微的呼吸机调整（对患者没有真正的好处）。

有时，甚至可能放置动脉导管以测量频繁的 ABG。这通常是一个糟糕的主意。动脉血来源的简单可用性也鼓励频繁进行动脉血气检查和其他实验室检查。例如，一项研究发现，动脉导管的存在与放血量增加四倍相关。

#4.动脉血气偶尔反映静脉样本

在极少数情况下，动脉血气实际上代表静脉或混合样本。手部的氧摄取量不是很高，因此这些静脉样本中的氧气水平可能仅略低于动脉血。因此，样本是静脉的可能并不明显。

#5.床旁动脉血气分析仪实际上并不测量血氧饱和度

许多医院使用床旁动脉血气分析仪。这些设备通常测量 PaO2，然后用它来计算氧饱和度（假设 PaO2 与氧饱和度曲线正常）。对于血红蛋白解离曲线异常的患者，这个计算的饱和度是错误的。

#6.动脉血气测量可能会延迟关键决策。

测量动脉血气可能会延迟干预措施，例如 ICU 转移或插管。有时，医生似乎在不知道该怎么做时检查动脉血气，以争取一些思考时间。在其他时候，ICU 团队似乎要求 ABG 延迟接受患者。有时，医生可能会觉得有义务在寻求帮助之前检查动脉血气，以进行尽职调查。无论如何，延迟治疗以获得 ABG 的做法通常是不必要的，尤其是在氧合方面 。

#7.PaO2 值经常被误解。

我们经常暴露在氧饱和度值下，从而对它们的含义产生良好的认识。同时，我们接触 PaO2 值的频率要低得多，因此我们可能难以解释它们。

最常见的错误是对低 PaO2 值感到恐慌。PaO2 值始终 远低于氧饱和度值。这只是氧饱和度曲线的反映（上图）。例如，88% 的饱和度与 ~55mmHg 的 PaO2 相关。我们通常对 88% 的饱和度感到满意，但 55mmHg 的 PaO2 可能会引起关注。较低的数字更可怕。

当机械通气患者获得 ABG 时，通常会出现这种认知偏差。对于轻度低氧血症患者，PaO2 值通常会低得惊人。这可能导致 FiO2 和 PEEP 不必要的增加，从而延迟拔管。

#8.检查 A-a 梯度被过度使用，并可能产生误导。

A-a梯度是动脉血和肺泡气体之间的氧分压差。医学院课程喜欢这个。然而，尝试使用动脉血气来诊断呼吸衰竭的病因在现实生活中效果不佳：

• 正常的 A-a 梯度并不能排除肺栓塞 。
• 动脉血气分析通常无法区分呼吸衰竭的不同病因（H&P、超声检查和放射学更更准确）。

我有时会看到医生测量需要中度至高水平给氧（例如 >3 升/分钟）的危重患者的 A-a 梯度。测量这一点是没有意义的，因为这些患者总是会有一个升高的A-a梯度（如果病人有一个正常的A-a梯度，那么他们最多需要给与少量氧气）。

#9.单个 ABG 只能及时测量快照。

我们都被要求评估患者的低氧饱和度。通常，饱和度会自行迅速反弹。因此，我们不断关注氧合趋势，并随着时间的推移对氧饱和度进行平均。护士们往往敏锐地意识到这一点（“是的，每当他开始咳嗽时，他都会感到恶心，别担心他一会儿就会好起来的”）。

如果我们获得 ABG，这种趋势和平均是不可能的。我们只能访问一个时间点。不可能知道氧饱和度是短暂的低，还是持续低的。通常的假设是 ABG 反映了患者的持续状况（例如，如果患者在 15 分钟前处于低氧状态，那么他们现在必须仍处于低氧状态）。这种假设经常是错误的。

#10.PaO2 的变化被广泛误解。

让我们想象一下，我们获得了两个 ABG 来确定在开始 BiPAP 后氧合是否有任何变化。开始 BiPAP 后，PaO2 从 56 mmHg 降至 49 mmHg。氧合正在恶化，因此这表明我们必须对患者进行插管。

不，它没有。请远离喉镜。Mallat 2015 比较了 129 名 ICU 患者通过动脉导管抽取的背靠背 ABG，以确定该测试的可重复性。这些几乎同时的 PaO2 值之间存在很大差异。比较两个 PaO2 值的 95% 置信区间为 +/- 9mm：

这与以前的研究一致。因此，连续 ABG 的 PaO2 差异通常仅反映随机变化。要使 >95% 的置信度确定差异不代表随机噪声，它应该是 >9mmHg。然而，要>95%的置信度发生临床上显著的变化（假设>10mmHg的变化），测量的差异必须更高，可能是>19mmHg。

脉搏血氧饱和度的变化更有可能是有意义的，因为医务人员通常会随着时间的推移查看许多值。例如，如果一个患者在 90 年代的高位一直处于饱和状态，而现在在 80 年代一直处于饱和状态，我们可以相当确信发生了变化（而不是代表两个数据点，这代表了几十个数据点）。

动脉血气何时可用于检查氧合？

在某些情况下，使用 ABG 检查氧合可能会有所帮助。

#1.脉搏血氧饱和度波形不可靠。

需要动脉血气分析来测试氧合的最常见情况是脉搏血氧饱和度无法提供可靠的波形。例如，一些患者有来自心室辅助装置 （VAD） 或 ECMO 的非搏动性血流。灌注不良可能导致波形不稳定。

#2.高铁血红蛋白血症的诊断。

高铁血红蛋白血症会人为地降低患者测得的血氧饱和度，通常产生 85-90% 的饱和度。这通常会导致提供者提供更多的氧气，这不会改善测量的血氧饱和度。在这种情况下，低饱和度与 PaO2（通常会升高）之间的不匹配提示高铁血红蛋白血症的诊断 。

#3.计算 PaO2/FiO2 比率以指导特定的治疗决策。

PaO2/FiO2 比值通常用作插管患者低氧血症严重程度的指标。大多数关于ARDS患者俯卧位的证据都是使用PaO2/FiO2比值进行的，包括确定哪些患者受益的临界值。因此，如果您正在考虑是否让患者俯卧位，了解 PaO2/FiO2 比率可能会有所帮助。

为什么测量 PaO2 通常无济于事。

信息越多越好。这方面的一个例子可以从Rory Speigel关于使用脑利钠肽（BNP）诊断心力衰竭的文章中借用。BNP在诊断心力衰竭方面具有非常好的测试特性。然而，在临床实践中，它似乎没有多大帮助。为什么不呢？

答案是临床医生非常擅长诊断没有BNP的心力衰竭。因此，BNP不太可能大幅改善我们的表现。BNP也可能为我们指明错误的方向。它增加了更多的信息，但不一定是比我们已经拥有的信息更好的信息。

在氧饱和度中添加 PaO2 是相似的。氧饱和度本身就是衡量患者氧合的极好方法。对于大多数患者来说，尚不清楚 PaO2 在氧饱和度之外添加了什么。添加的信息可能更容易产生误导，而不是提供信息。

对于血氧饱和度波形的患者，脉搏血氧饱和度通常优于 ABG 测量氧合。造成这种情况的十大原因是：

1. 饱和度是比 PaO2 更直接的组织氧气输送的测量方法。
2. 动脉血气（ABG）是一项痛苦而昂贵的测试。
3. 一次动脉血气通常会导致一连串的动脉血气，使成本和失血成倍增加。
4. 动脉血气可能被静脉血污染。
5. 床旁动脉血气监测仪计算血氧饱和度，而不是直接测量。
6. 获得 ABG 可能会延迟治疗。
7. PaO2 值很容易被误解。
8. 测量 A-a 梯度被过度使用，并可能产生误导。
9. 动脉血气分析仅测量单个时间点的氧合。
10. PaO2 的变化被广泛误解。

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